Plano de saúde é obrigado a bancar radioterapia de idoso com câncer após negativa de cobertura

Redação 07/10/2026

Uma operadora de plano de saúde terá de autorizar e custear a radioterapia de um paciente de 78 anos diagnosticado com câncer de laringe. A decisão é da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul (TJMS), que considerou abusiva a negativa de cobertura para o tratamento em regime ambulatorial.

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O paciente havia concluído nove ciclos de quimioterapia e, diante da gravidade da doença, recebeu indicação médica para iniciar com urgência a radioterapia adjuvante. A operadora, entretanto, recusou a autorização sob o argumento de que o contrato era antigo, firmado antes da Lei nº 9.656/1998, e previa restrições para tratamentos oncológicos realizados fora do ambiente hospitalar.

A negativa foi comunicada ao beneficiário em 7 de maio de 2025. Sem a autorização da operadora e diante da necessidade de continuidade do tratamento, o paciente precisou recorrer à Justiça.

Restrição foi considerada abusiva

Ao analisar o recurso apresentado pela seguradora, o relator, desembargador Alexandre Branco Pucci, destacou que contratos antigos de planos de saúde não são automaticamente submetidos às regras da Lei nº 9.656/1998. Isso, porém, não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes.

O entendimento está de acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Para o TJMS, a operadora não pode impor uma limitação contratual que, na prática, impeça o consumidor de receber um tratamento para uma doença que já está coberta pelo plano.

Segundo o colegiado, a definição sobre a forma mais adequada de tratamento cabe ao médico responsável pelo paciente, e não à empresa de saúde. Dessa forma, se o profissional prescreve a radioterapia em ambiente ambulatorial, a operadora não pode exigir que o procedimento seja realizado exclusivamente em ambiente hospitalar.

A Câmara entendeu que a restrição contratual colocaria o consumidor em desvantagem excessiva e poderia esvaziar a própria finalidade da cobertura contratada.

Negativa em meio ao tratamento gerou dano moral

Os desembargadores também reconheceram que a recusa ultrapassou o chamado mero aborrecimento.

Pesaram na decisão a idade avançada do paciente, o diagnóstico de carcinoma epidermoide de laringe grau 3, a conclusão dos ciclos de quimioterapia e a necessidade de continuidade imediata do tratamento.

Para o Tribunal, a negativa indevida em um momento de extrema vulnerabilidade obrigou o paciente a buscar o Poder Judiciário para ter acesso à terapia indicada pelo médico.

A decisão, contudo, reduziu a indenização por danos morais estabelecida na primeira instância. O valor, que havia sido fixado em R$ 10 mil, passou para R$ 5 mil.

O colegiado considerou, entre outros fatores, que o montante de R$ 5 mil correspondia ao valor originalmente indicado pelo próprio paciente na petição inicial, além de se mostrar adequado às circunstâncias do caso e aos parâmetros relacionados ao Tema 1.365 do STJ.

Seguradora não conseguiu discutir reembolso

A Câmara também não analisou o pedido da operadora relacionado aos limites de eventual reembolso.

Isso porque, segundo o relator, a ação original não continha pedido para que a seguradora ressarcisse despesas realizadas fora da rede credenciada. Como a sentença também não havia imposto condenação nesse sentido, o Tribunal concluiu que não havia interesse recursal para discutir a questão.

Mesmo com a redução do valor da indenização, a seguradora continuará responsável pelos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Com o julgamento, permanece válida a determinação para que a operadora garanta o tratamento radioterápico prescrito ao paciente, afastando a cláusula contratual utilizada para negar a realização do procedimento em regime ambulatorial.